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イメージング計測データ提供サービス【見積依頼・お問い合わせ】フォーム
ご依頼内容
希望様式
※
希望様式
超音波エコー
DXA
MRI
希望様式は必須項目です。
検体の種類
※
検体の種類
マウス
ラット
固定サンプル
その他
検体の種類は必須項目です。
※その他の場合は、入力欄に具体的に記載ください。
検体の詳細
検体の詳細が正しくありません。
※差し支えない範囲で詳細をお知らせ下さい。
検体の遺伝子組換え有無
検体の遺伝子組換え有無
あり
なし
検体数
※
検体数は必須項目です。
撮像回数
※
1検体に対し1回の撮像でよろしいでしょうか?
それとも、経時的に複数回の撮像を希望されるでしょうか?
複数回希望される場合、回数など詳細もお知らせください。
撮像回数は必須項目です。
撮像回数が正しくありません。
撮像断面の種類 (MRIご希望の場合のみ)
MRI様式を希望される場合、撮像断面の希望もお知らせ下さい。
撮像断面の種類 (MRIご希望の場合のみ)
矢状面
横断面
冠状面
解析のご希望
※
解析のご希望
あり
なし(画像データの提供のみ)
解析のご希望は必須項目です。
※
ありの場合は、下記に詳細を記載ください。
解析希望内容詳細
解析希望内容詳細が正しくありません。
※記載例:関心領域や組織の容積定量、血流量など
希望実施時期
※希望実施時期の目安があれば、記載ください。
お客様の情報
ご施設名
※
ご施設名は必須項目です。
部署名
お役職
ご氏名
※
ご氏名は必須項目です。
お電話番号
※
お電話番号は必須項目です。
入力例:03-3816-0851 [半角|ハイフンあり]
E-Mailアドレス
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E-Mailアドレスは正しい形式で入力してください。
E-Mailアドレス(確認)
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E-Mailアドレス(確認)は正しい形式で入力してください。
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ご研究内容・業務内容
ご研究内容・業務内容 が正しくありません。
※差し支えない範囲でお教えください。
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弊社からの情報提供についての
ご承諾有無
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弊社からの情報提供についての<BR>ご承諾有無
はい:プライムテックからの情報提供に承諾します。
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はい:プライムテックからの情報提供に承諾します。
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いいえ:情報は送らないで下さい。
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