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ご依頼内容
希望様式 
検体の種類 
※その他の場合は、入力欄に具体的に記載ください。
検体の詳細 
※差し支えない範囲で詳細をお知らせ下さい。
検体の遺伝子組換え有無 
検体数 
撮像回数 
1検体に対し1回の撮像でよろしいでしょうか?
それとも、経時的に複数回の撮像を希望されるでしょうか?
複数回希望される場合、回数など詳細もお知らせください。 
撮像断面の種類 (MRIご希望の場合のみ) 
MRI様式を希望される場合、撮像断面の希望もお知らせ下さい。
解析のご希望 
※ありの場合は、下記に詳細を記載ください。
解析希望内容詳細 
※記載例:関心領域や組織の容積定量、血流量など
希望実施時期 
※希望実施時期の目安があれば、記載ください。
お客様の情報
ご施設名 
部署名 
お役職 
ご氏名 
お電話番号 
入力例:03-3816-0851 [半角|ハイフンあり]
E-Mailアドレス 
E-Mailアドレス(確認) 
ご研究内容・業務内容  
※差し支えない範囲でお教えください。
その他ご連絡事項 
特定電子メール法に関する確認
弊社からの情報提供についての
ご承諾有無
 
弊社取扱いの新製品・サービスに関する情報、学会展示会出展のご案内、学会セミナ・シンポジウム開催のご案内等、不定期にてeメールをお送りさせて頂きます。

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